Autores: Dr.José María Pelayo Terán, Dra.Yolanda Zapico Merayo

Resumen: EL TDAH es un trastorno complejo que afecta fundamentalmente a un grupo de edad que genera preocupación y alarma social. Algunas creencias como la inexistencia del trastorno, la peligrosidad de los posibles tratamientos y sus consecuencias no están basados en evidencias demostrables y se corresponden con mitos acerca del mismo. Un adecuado conocimiento del TADH y su tratamiento por parte de los profesionales y familiares implicados, puede permitir un tratamiento más efectivo y centrado en el paciente.

Palabras Clave: TDAH, controversias, psicoterapia, psicofarmacos, metilfenidato, etiología, prevalencia, diagnóstico

Abstract: ADHD is a complex disorder. It affects people in an age rank that may result in social alarm. Some beliefs such as the inexistence of the disorder, the toxicity of the treatment and adverse outcomes are not completely based in empiric evidence and appear to be false myths. A proper knowledge on ADHD and its treatment may help clinicians and families to achieve a more effective and patient centred treatment.

Key Words: ADHD, controversies, Psychotherapy, psychopharmacy, methylphenidate, aetiology, prevalence, diagnosis

Introducción

El trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH) en el DSM-IV-TR y su equivalente Trastornos Hipercinéticos de la CIE-10, viene definido por un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad mas frecuente y grave que el observado en sujetos de nivel de desarrollo similar, un inicio previo a los 7 años de edad, su persistencia a lo largo del tiempo y en diversos ambientes y la interferencia en diferentes situaciones. Como se ha reflejado en el primer articulo de la presente monografía, este concepto ha sido fruto de la evolución histórica de las tendencias psiquiátricas que han llevado a una progresiva mayor validación nosológica mediante estudios factoriales de síntomas, epidemiológicos y neurobiológicos. A pesar de la importante labor de unificación de criterios diagnósticos de ambas clasificaciones, algunas diferencias han persistido, particularmente en cuanto al número y tipo de síntomas necesarios y al afectación funcional, haciendo del diagnóstico DSM una categoría ligeramente más leve y más frecuente. Algunas de estas discrepancias, junto con una prevalencia creciente del diagnóstico y al mismo tiempo de la prescripción de estimulantes y otros psicofármacos destinados al tratamiento del TDAH han auspiciado al mismo tiempo críticas y distintos puntos de vista tanto desde la opinión pública como de distintos profesionales sanitarios, educativos y sociales en relación con una creciente preocupación por la protección al menor y la medicalización de problemas no tanto psiquiátricos como variaciones de la normalidad.

El presente artículo tiene por objetivo el análisis de las controversias más destacadas acerca del TDAH bajo la luz de los conocimientos científicos actuales.

Diagnóstico. ¿Existe el TDAH?

El punto de partida en las múltiples controversias acera del TDAH parte de la propia validez del concepto. Si bien la historia del TDAH surge de observaciones clínicas y su progresiva caracterización hasta llegar a su definición actual (véase la revisión histórica con que comienza la presente monografía), la segunda mitad del siglo XX y especialmente a partir de los años 70 se ve impregnada de opiniones contrarias ya no sólo desde el ámbito científico sino desde la opinión pública, en parte como reacción cultural ante el rápido auge del uso de estimulantes en niños. En 1975 aparecen dos publicaciones que fueron ampliamente difundidas y sientan las bases fundamentales de estas criticas. Los periodistas Scharg y Dikovy publicaron un libro que habla del “mito del niño hiperactivo”, sugiriendo que los escolares son etiquetados con un diagnóstico “dudoso” y tratados con medicación peligrosa e innecesaria dentro de una conspiración que incluye a las autoridades médicas y escolares con el fin de usar “camisas de fuerza químicas” que contengan comportamientos normales que son molestos (1). En la misma línea, el sociólogo Peter Conrad publicó un artículo en el que expone que el diagnóstico de TDAH no es más que un ejemplo de la tendencia de la sociedad a medicalizar comportamientos que aún problemáticos son normales, incluso atribuyendo el uso de medicación a un intento de silenciar el inconformismo social así como a mantener los ingentes beneficios de la industria farmacéutica (2). Incluso llega a acusar a la “Asociación para Niños con Problemas de Aprendizaje” de actuar como lobby de presión para extender la “medicalización”. Estas opiniones se han mantenido como crítica en diversos ámbitos y ha llegado a resultar tan intensas y mantenidas que en 2002 fue publicado un consenso de psiquiatras de renombre realizaron varias publicaciones de un consenso en TDAH con el fin de acabar con toda controversia al respecto (3). En él, se muestra la preocupación acerca de la “periódica representación inexacta del trastorno por déficit de atención hiperactividad en los medios”, al que reclaman como “trastorno médico, válido y real”. Sin embargo, a pesar de “las abrumadoras evidencias científicas” que muestran en este consenso, pronto se publicó una respuesta al mismo por parte de otro grupo de profesionales (4), criticando tanto la validez del diagnóstico como la especificidad, efectividad y seguridad del tratamiento farmacológico, añadiendo una perspectiva cultural desde la que los problemas actuales de la infancia se ocultarían de forma individual bajo el concepto de TDAH, con la alianza de médicos y compañías farmacéuticas como método para reducir la ansiedad creciente en la sociedad moderna acerca del desarrollo de los niños. Esta discusión refleja la probable imposibilidad de cerrar un debate controvertido, actualmente vigente, entre la caracterización progresiva y validación del concepto y las interpretaciones culturales del mismo. La mayoría de estas discrepancias partede la aproximación de los distintos autores, de modo que mientras que autores biologicistas defienden la existencia de “pruebas” de una etiopatogenia fundamentalmente genética y neurobiológica, otros sociologicistas, hacen hincapié en los modelos de sociedad y los factores educativos.

En este sentido, cabe resaltar que las últimas décadas han llevado a una búsqueda de definiciones de enfermedad mental no basadas en constructos etipatogénicos y válidas transculturalmente. Así, las existencia y validez de una enfermedad como diagnóstico no vendrá definida tanto por su origen como por la caracterización de grupos de síntomas que tienden a ir agrupados, supongan algún tipo de fallo en uno o más mecanismos físicos y/o psicológicos que son universales en el ser humano, y suponen un daño para quienes lo padecen, es decir una aumento de la mortalidad, morbilidad o discapacidad en áreas como la educación, las relaciones sociales, funcionamiento familiar, independencia o funcionamiento ocupacional. Los diagnósticos actuales de la CIE-10 y DSM-IV-TR para el TDAH cumplen estos criterios sin objeto de duda. Ambos constructos presentan unos criterios diagnósticos prácticamente idénticos, divididos en al menos dos dominios (inatención e hiperactividad-impulsividad para el DSM). De forma añadida, la definición de los síntomas requiere ser cuantitativa o cualitativamente distintos a los de la población general y además deben causar un deterioro clínicamente significativo en al menos 2 ambientes. Estos síntomas han sido validados en estudios factoriales y epidemiológicos, haciendo de los criterios del DSM-IV, según Barkely, “los más empíricos en la historia de este trastorno”. A pesar de esta definición, existen varias dificultades que han llevado a una importante dispersión en cuanto a diagnóstico y prevalencia del trastorno y uso de medicación en diferentes localizaciones. Así, por ejemplo es posible encontrar tasas de uso de estimulantes en Estados Unidos 6 veces mayores que Australia y 8 veces superiores a España y prevalencias del trastorno que van desde un 1% a cerca de un 20% de niños de edad escolar. El propio DSM–IV, siendo aún un sistema diagnóstico categórico reconoce en su introducción que las etiquetas diagnósticas utilizadas representan fenómenos dimensionales, manifestaciones que en la naturaleza siguen un continuo desde la normalidad a lo patológico, lo cual sucede no solo en el TDAH sino también en otras entidades bien reconocidas, psiquiátricas como la esquizofrenia o no psiquiátricas como la hipercolesterolemia o la hipertensión. De este modo, es posible que, en determinados entornos clínicos, el diagnóstico sea basado exclusivamente en la presencia de síntomas (independientemente del deterioro producido). Este tipo de consideraciones han llevado a una importante discrepancia en los datos de prevalencia, siendo menores las cifras europeas que las estadounidenses. Sin embargo, los estudios metaanalíticos han reportado cifras de prevalencia cercanas al 5%, sugiriendo que las variaciones no se deben a la localización geográfica sino a problemas metodológicos (5), de forma que cuando se utilizan adecuadas fuentes de información y criterios diagnósticos, en particular el criterio de disfunción, esta variación es mínima, con similares prevalencias en Europa y Norteamérica. Estos datos reflejan que los sistemas diagnósticos actuales tienen validez pero sólo cuando son adecuadamente aplicados, aún no negando la posibilidad de un sobrediagnóstico y sobretratamiento del trastorno en caso contrario (6). Por último debe añadirse que algunos estudios han mostrado un importante infradiagnóstico del TDAH (7), relacionado con el estatus socioeconómico familiar y la accesibilidad a los servicios de salud a lo que puede contribuir de forma añadida la falta de información adecuada y posiciones encontradas de los profesionales acerca de la naturaleza de los problemas de estos niños.

La etiología del TDAH: ¿Entidad neurobiológica o constructo social?

Ya se ha comentado que una de las mayores controversias es la propia naturaleza del constructo, siendo difícilmente reconciliables las distintas posiciones al respecto. A pesar de la corriente neurobiológica dominante actual, según la cual existiría una alteración neuropsicológica relacionada con los circuitos cíngulo-fronto-parietales y la transmisión dopaminérgica que estaría ocasionada por factores genéticos y adquiridos (como las alteraciones perinatales), es innegable que el concepto de enfermedad mental parte de una construcción social por definición(8). De esta forma, en un trastorno como el TDAH, la ficticia línea que separa lo normal de lo patológico debe ser consensuada y tener en cuenta los puntos de vista de profesionales clínicos, padres, profesores y particularmente centrarse en los aspectos disfuncionales del afectado en los que puede ser ayudado.

Dada la ingente cantidad de información al respecto de factores implicados en la etiología del TDAH no se ha considerado una pormenorización de las mismas en esta revisión. Si bien algunos de los resultados apuntan a mecanismos biológicos ya comentados, estos no representan a la totalidad de los pacientes. Del mismo modo, los factores sociales y familiares no son capaces de explicar el trastorno en su totalidad, de forma que la única manera de conciliar estos aspectos es el constructo de una compleja etiología multifactorial (por otra parte, similar a otras entidades nosológicas) en la cual tiene cabida tanto factores genéticos y biológicos como los culturales, familiares y educativos, no siendo en general ninguna de ellas causa suficiente ni necesaria para la expresión de los síntomas TDAH (9, 10).

EL TDAH a lo largo de la vida.

El TDAH es un trastorno clásicamente descrito en niños y de hecho el constructo y diagnóstico actual está basado en síntomas propios de niños edad escolar. Los aspectos más disfuncionales del trastorno se producen precisamente en el contexto académico, que abarca en gran medida la etapa infantil y adolescente. De forma añadida, los síntomas de la dimensión hiperactividad tienden evolutivamente a disminuir con la edad, de modo que los pacientes con TADH tienden a presentar menos síntomas con la edad. Estas observaciones han llevado a pensar que es un trastorno propio de la infancia y era habitual en la práctica clínica informar que desaparecería hacia la adolescencia o juventud. Sin embargo, desde las descripciones clásicas (véase la introducción histórica de esta monografía) se observa una importante frecuencia de persistencia de muchos síntomas y un importante grado de alteraciones funcionales en la juventud y adultez de personas que presentaron un TDAH en la infancia. En el momento actual, los datos disponibles indican que el TADH es un trastorno en gran medida persistente en la edad adulta, con síntomas de presentación variable y distinta a la población infantil, con un considerable porcentaje de pacientes que seguirán precisando algún tipo de intervención. Los aspectos relativos a la persistencia del trastorno y al TADH del adulto se abordan en otro artículo de esta monografía.

La tendencia a la cronicidad de los síntomas del trastorno hace necesario por un lado un adecuado seguimiento a largo plazo de los pacientes y su reevaluación sistemática. Igualmente es preciso tener en cuenta la posibilidad de síntomas TDAH de forma transformada en poblaciones adultas para poder hacer un correcto diagnóstico, especialmente en poblaciones de riesgo.

El tratamiento del TDAH: ¿Drogar a los niños o educar a los padres?

La siguiente fuente de discrepancias es el tratamiento del trastorno, con dos opciones fundamentales: psicofármacos y/o intervenciones psicoterapéuticas fundamentalmente conductuales y otras intervenciones psicosociales (11). En Europa, donde el uso de estimulantes ha sido más restringido tradicionalmente, las guías hacen un especial énfasis en el uso de tratamientos psicosociales (intervenciones conductuales y familiares, terapia cognitiva, intervenciones escolares) antes de una intervención farmacológica, mientras que en Estados Unidos , con una experiencia de amplia prescripción de estimulantes desde hace más de cuatro décadas, la recomendación inicial es un ensayo farmacológico. En gran medida estas posiciones justifican los datos de prescripción farmacológica tan dispares entre países.

Los tratamientos farmacológicos habitualmente utilizados son los estimulantes, fundamentalmente el metilfenidato y las sales de anfetaminas (estas no disponibles actualmente en nuestro país), y la atomoxetina. Todas ellas basan su eficacia en la interacción con los circuitos neurobiológicos implicados en la atención y el control de impulsos y su acción en la transmisión dopaminérgica y/o noradrenérgica. El tratamiento psicofarmacológico es capaz de reducir la gravedad e incluso eliminar los síntomas como falta de atención, hiperactividad o impulsividad, sin embargo, una de las críticas es que no son capaces de tratar las causas subyacentes ni de ayudar al paciente al control de los mismos (8). Esto no es extraño ni novedoso, ya que en otras enfermedades como la esquizofrenia o la diabetes se encuentran situaciones análogas (la suspensión de antipsicóticos conlleva una recaída en los síntomas psicóticos y la retirada de insulina lleva a una hiperglucemia con sus consecuencias metabólicas) que no impiden que el tratamiento farmacológico sea no sólo recomendable sino esencial en la gran mayoría de los casos.

Las intervenciones psicosociales por su parte incluyen diferentes procedimientos, desde la educación de padres y profesores en la crianza y educación y la respuesta a síntomas y conductas hasta la mejora del control de su propia conducta y actividad por parte del niño (12). Independientemente del uso de medicación, parece que estas intervenciones pueden mejorar los síntomas y el funcionamiento global del paciente y parece que sus efectos pueden prologarse más allá de la propia intervención por efectos de generalización y aplicación de la práctica aprendida, aunque también con estos tratamientos no queda claro su posible efecto a largo plazo, especialmente en cuanto al rendimiento académico (13).

En 1999 se publicaron los primeros resultados (a 14 meses) del conocido estudio MTA (Multimodal Treatment Study of Children with ADHD), esponsorizado por el Instituto Nacional de Salud Mental (NIMH, National Institute of Mental Health) y el Departamento de Educación estadounidenses (14). Los resultados iniciales indicaban que el tratamiento farmacológico aplicado de forma rigurosa era superior al psicosocial (o al tratamiento combinado) en el control de síntomas, sugiriendo e tratamiento farmacológico como fundamental con la posibilidad de usar tratamientos psicosociales (conductuales) como adyuvantes. Sin embargo, en un seguimiento mayor, a 22 meses, los resultados indicaban una eficacia sintomatológica similar entre tratamiento farmacológico, psicosocial y su combinación, con beneficios adicionales del tratamiento psicosocial combinado en relaciones familiares y efectividad en sintomatología comórbida (15). De forma añadida, algunos datos indican que el tratamiento combinado puede permitir el uso de dosis más bajas de medicación, lo que puede potencialmente prevenir ymejorar la tolerabilidad y seguridad de la intervención (16). El uso de medicación, por otro lado permite, especialmente en casos más graves y disruptivos, la facilitación y mejora de eficacia de otras intervenciones psicoterpéuticas, familiares y escolares.

En el momento actual, tanto la intervención de psicofármacos (fundamentalmente metilfenidato, atomoxetina y sales de anfetaminas, más algunos fármacos de segunda línea) como algunos tipos de intervenciones psicoterapéuticas (fundamentalmente las intervenciones de orientación conductual) disponen de un nivel de evidencia que hacen incuestionable su eficacia. Igualmente, la evidencia parece indicar que las intervenciones más eficaces son aquellas que combinan ambos tipos de tratamientos y suponen actualmente la recomendación fundamental en guías y consensos de tratamiento. La posibilidad de iatrogenia farmacológica supone en todo caso la necesidad de una información completa acerca de los efectos del medicamento y la revisión continuada de estos efectos a nivel individual. Estas precauciones han llevado igualmente a la recomendación generalizada de un tratamiento inicial psicoterapéutico, especialmente en el caso de niños más pequeños y casos más leves.

Para completar este apartado conviene abordar dos aspectos más acerca de la medicación. El primero de ellos es acerca de la tolerabilidad de los medicamentos. Uno de los aspectos más controvertidos, con respecto a los estimulantes, es su posible influencia en el crecimiento, llegando a la creencia generalizada de que estos medicamentos disminuyen el crecimiento. Si bien es cierto que el efecto secundario más frecuente del metilfenidato y las sales de anfetaminas es la pérdida de apetito y la pérdida de peso asociada, los estudios a largo plazo no parecen demostrar un efecto a largo plazo en el crecimiento y particularmente en la talla final del niño (17). Otros efectos secundarios, como alteraciones del sueño, de frecuencia cardiaca o de la tensión arterial, en general se han mostrado como transitorios y manejables con el ajuste de dosis (18). Estos y otros ejemplos han llevado a pensar que los medicamentos deberían ser suspendidos por periodos como los fines de semana o el verano, sin embargo, este tipo de medidas no han sido demostradas como eficaces para el manejo de los efectos adversos y pueden suponer importantes problemas a nivel sintomatológico y funcional para el paciente cuando se utilizan de forma generalizada (19). La existencia de estos y otros efectos adversos, sin embargo, exigen una rigurosa monitorización en el seguimiento de estos pacientes. El segundo aspecto controvertido es la posibilidad de abuso de sustancias que ha llevado a un uso restringido de estimulantes en muchos países. Sin embargo, el uso de estimulantes tiene un potencial de abuso inferior a otras sustancias, particularmente en formulaciones de larga duración y aunque este potencial existe parece más relacionado con factores personales que con el uso del medicamento (20). De forma añadida, ya que el propio TADH se asocia de por sí a un mayor riesgo de problemas relacionados con sustancias, el correcto tratamiento del TDAH (incluyendo el uso de psicofármacos) parece un aspecto fundamental para conseguir una reducción de estos problemas.

¿Existe una dieta eficaz en el tratamiento del TDAH?

Algunos estudios a partir de los años 80 mostraron altas tasas de eficacia en pacientes con TDAH tratados con restricciones dietéticas, eliminando determinados alimentos y aditivos alimentarios (21) al suponer que la intolerancia a estas sustancias, mediada por mecanismos inmunológicos, podría ser la causa de algunos trastornos conductuales. Esta observación ha llevado a muchas familias y médicos a realizar múltiples ensayos de dietas restrictivas en niños con TDAH. Sin embargo, el análisis posterior de estos resultados indica un gran número de controvertidos factores de confusión. Estudios posteriores indican que la eficacia de este tipo de prácticas es muy limitado y no generalizable a todos los casos, por lo que no pueden ser considerados un estándar de tratamiento para el TDAH (22). Sólo en casos en que la observación sistemática haga sospechar un posible alergia o intolerancia y el ensayo de cambio dietético suponga un cambio clínico y funcionalmente significativo puede justificar, en casos concretos, la aplicación de este tipo de restricciones.

En los últimos años, algunos estudios han sugerido la posibilidad de suplementar la dieta de niños con TDAH con ácidos grasos poliinsaturados que podrían mejorar los niveles de atención y los síntomas de hiperactividad, ya que estos nutrientes tienen una importancia crucial en el desarrollo cerebral y el funcionamiento cognitivo. A pesar de prometedores estudios iniciales que han llevado a la comercialización de suplementos con Omega-3 y Omega-6 con indicación en TDAH, la evidencia actual parece insuficiente para demostrar una eficacia clínicamente relevante (23) que justifique un uso generalizado de estos suplementos. Es importante señalar que si bien la supelmentación con Omega-3 y Omega-6 pudiera tener un leve efecto de mejoría, la única intervención con este tipo de medidas no supone por sí mismo, sin otro tipo de intervenciones, un tratamiento suficiente ni adecuado en pacientes con TDAH.

Conclusiones

A lo largo de este artículo se han revisado algunas de las más importantes controversias en el campo del TDAH. Puede afirmarse que en el momento actual el diagnóstico de TDAH es un constructo válido aunque revisable, con una base etiológica multifactorial y no exenta de factores culturales que influyan en su presentación, interpretación y tratamiento. Igualmente se dispone de evidencia suficiente para afirmar que las intervenciones farmacológicas, psicológicas y especialmente los tratamientos multimodales pueden ser altamente eficaces.

Un adecuado diagnóstico y tratamiento en el TDAH requiere, por un lado de un adecuado grado de formación y conocimiento en el campo por parte del profesional y, por otro, de la disponibilidad de suficiente y adecuada información al paciente y su familia. Estos requisitos permiten una elección de intervención adecuada y efectiva, libre de la influencia de falsos mitos y creencias, poco fundados en la evidencia disponible.

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