“La apendicitis aguda: una pequeña enfermedad con una gran historia”

(A la memoria del Dr. Barthe Aza)

Se trata de una enfermedad muy común y hoy día bien conocida del gran público, pero que hasta hace poco más de un siglo, lo que en términos históricos es bastante poco tiempo, no fue correctamente desvelada y constituyó hasta entonces un auténtico mito.

Hasta final del siglo XIX y comienzos del XX el dolor abdominal agudo era el terror de la población porque muchas veces terminaba con la muerte del paciente. De ahí que se le conociese como “cólico miserere” (en Asturias era habitual llamarlo “torzón de barriga”). Aún recuerdo en mi niñez oír  hablar con temor del “torzón de barriga”. En Europa se hablaba de “pasión iliaca derecha”.

Por si fuera poco era muy frecuente y amenazaba sobre todo a personas jóvenes. Muchas veces era debido a apendicitis aguda pero esto no se sabía. Cuando se desveló este origen y se empezó a tratar correctamente con la extirpación precoz de este pequeño órgano aquel problema sanitario de primer orden dejó de ser un mito.

En atención a la audiencia no profesional permítanme que dedique unos pocos minutos a describir este pequeño órgano, el apéndice cecal, y su inflamación, la apendicitis aguda, antes de entrar en el terreno histórico.

 El apéndice cecal o vermicular es un pequeño segmento del intestino grueso que cuelga del ciego y que representa un vestigio de la evolución de este segmento del intestino grueso (muy desarrollado en los herbívoros y con capacidad de digerir la celulosa) hacia su desaparición. Por xcaprichos de la naturaleza lo está haciendo de una forma asimétrica. Por tanto esa pregunta que se hace con frecuencia: ¿tiene alguna función el apéndice?: se puede contestar con una negativa rotunda. Me pregunto si esta evolución regresiva volverá hacia atrás si seguimos los humanos con el incremento de la dieta vegetal y reducción de la carnivora. Pero estos cambios evolutivos hay que complementarlos en un contexto temporal de millones de años. No deben preocuparnos por ahora. Se sitúa en la llamada fosa iliaca derecha, pero a veces juega una mala pasada su ubicación atípica. Su estructura es idéntica a la del intestino grueso del que depende: tubo hueco con mucho tejido linfoide y con una población abundantísima de gérmens bacterianos.

Las primeras evidencias de su existencia son del siglo XVI: los dibujos de Leonardo da Vinci y de Vesalio, aunque la primera mención escrita es de Berengario da Carpi también en ese siglo.

 La apendicitis aguda es la inflamación en corto tiempo del apéndice cecal. Puede ocurrir por varias causas pero muy frecuentemente ocurre que un pequeño nódulo fecal endurecido (coprolito) obstruye el conducto apendicular y los gérmenes abundantísimos en su interior exacerben su virulencia en la parte que pierde su conexión con el ciego. Al principio, fase catarral, el órgano conserva su integridad y aún puede volver a la normalidad pero suele evolucionar sea a la formación de pus (apendicitis supurada) o a la muerte tisular o gangrena. Desde cualquiera de dos estados la pared apendicular se rompe y se produce la peritonitis que puede quedar localizada temporalmente en la cercanía del ciego (peritonitis localizada) o diseminarse por toda la cavidad abdominal (peritonitis generalizada de pésimo pronóstico pues el peritoneo, con una superficie de dos metros cuadrados, cuando se inflama determina alteraciones gravísimas en el total del organismo: pérdida enorme de líquidos y absorción masiva de bacterias.

Ya se apuntó que la incidencia es elevadísima y ronda los 2 casos por cada mil habitantes y año en el mundo desarrollado lo que, haciendo algunas extrapolaciones, nos permite calcular que por ejemplo en Asturias se daría una media de 6 casos diarios o dos  mil al año.

 El diagnóstico suele ser sencillo pero a veces hay que ayudarse de métodos complementarios como el hemograma, la ecografía o la tomografía axial computerizada (TAC), pero sobre todo es la sintomatología y una exploración bien hecha la que permite el diagnóstico correcto y prevalece sobre las técnicas complementarias. Ante la duda aún hoy día tiene vigencia el dicho de que "vale más meter el cuchillo que meter la pata", pues todavía se puede hablar de un uno por mil de muertes ppor esta enfermedad (en poblaciones marginales o por errores diagnósticos).

El tratamiento ideal es la extirpación precoz (apendicectomía), bien por vía abierta o por cirugía laparoscópica. Hasta que se aclaró el problema se solía esperar a la formación del abceso (peritonitis localizada) con la esperanza de que se drenase al exterior expontáneamente (lo que ocurría muy rara vez) o para drenarlo quirúrgicamente.

La gran historia de una pequeña enfermedad

Hasta finales del siglo XIX se creía que las inflamaciones de la zona inferior derecha del abdomen tenían su origen en el ciego (tiflitis y peritiflitis) y no se suponía que fuese el apéndice, un órgano minúsculo, el origen del problema.

 Aunque ya se conocen momias egipcias con absceso en la fosa iliaca derecha, la primera descripción con evidencia de una perforación apendicular la hizo en 1735 Claudius Amyand, un hugonote francés refugiado en Inglaterra, cirujano de los reyes Jorge I y Jorge II, que operó a un niño de 11 años de una hernia estrangulada y que se encontró dentro del saco herniario un apéndice perforado por una alfiler procediendo a su extirpación. Publicó un dibujo del caso pero un año después. Es la primera referencia escrita de una apendicectomia con éxito aunque no fue intencionada.

En 1767 el más célebre cirujano de Inglaterra en el siglo XVIII, John Hunter, describe un apéndice perforado en una autopsia realizada a un coronel del ejército; pero no insistió sobre el tema. En 1812 James Parkinson, discípulo de Hunter, describe una perforación apendicular con peritonitis y por primera vez se relaciona la inflamación peritoneal con la perforación apendicular. Aunque publicó su hallazgo no tuvo mayor trascendencia; estaba más ocupado en el estudio de la parálisis agitante, enfermedad que llevaría en adelante su nombre.

Hay alguna otra aportación pero muy discutible y de bases poco sólidas o al menos dudosas.

 Piénsese que desde 1809 ya se operaba dentro del abdomen a partir de la gesta de Efraim MacDowell que operó el día de Navidad de 1809 a Jane Crawford de un enorme quiste ovárico. Lo hizo en su casa de Danville (Kentucky) bajo la amenaza de que si se moría la mujer le ahorcarían. La paciente le sobrevivió en 12 años. MacDowell, irónicamente, falleció de apendicitis en 1830.

En 1824 Louyer-Villermay presenta en la Real Academia de Medicina de París dos casos de autopsias de jóvenes fallecidos por peritonitis en que se constata la perforación del apéndice. Tres años más tarde, en 1827, también en este Academia, Françoise Melier presenta seis casos más de autopsias con apéndices perforados y por primera vez sugiere la necesidad de hacer la extirpación de este órgano precozmente. Pero el más célebre cirujano de Francia, jefe de Cirugía del Hotel Dieu de París, Guillaume Dupuytren, refutó la idea y siguió abogando por la tiflitis. Nadie se atrevió a rebatir a este gran maestro que era sumamente autoritario y temido y que un colega de la época bautizó muy gráficamente como “el mejor de los cirujanos y el peor de los hombres”. Cuando se descubrió la anestesia había llegado a proclamar que la cirugía había perdido todo su encanto.

 Un paso importante se dio en 1848 cuando Henry Hancock en el Charing Cross de Londres drena un absceso de la fosa iliaca derecha y la paciente cura. Fue el primer éxito de tratamiento de una peritonitis localizada de origen apendicular.

Por entonces ya se contaba con la anestesia general que descubriera el dentista William Morton en 1846. El 16 de octubre de este año en el Massachussets General Hospital de Boston, operando el cirujano John Warren, se demostró públicamente la posibilidad de operar sin dolor empleando como anestésico el éter sulfúrico. La primera fotografía de este descubrimiento es del día siguiente por desmayo del fotógrafo, a la vista de la sangre, al que habían convocado el primer día. Si hay sin embargo un cuadro pintado sobre la base de la descripción de uno de los asistentes. En honor a la verdad histórica hay que reconocer que ya antes Horace Wells, también dentista, había publicado que el célebre “gas hilarante” (protóxido de nitrógeno) que se empleaba como atracción en espectáculos públicos le permitía extraer muelas sin dolor. Pero no se le tuvo en cuenta y murió en la mayor indigencia ante su fracaso.

Al fin, el apéndice protagonista

         El avance definitivo se produce el 18 de junio de 1886 cuando un patólogo de Boston, Reginald Fitz, presenta una serie de 257 necropsias con apéndices inflamados o perforados de las que 209 habían sido etiquetadas de tiflitis. Recomendó a los cirujanos la extirpación precoz del apéndice y un año después acuñó el término apendicitis que desterró el clásico de tiflitis que tanto daño había hecho. Es la persona a la que, sin duda, se le debe la aclaración definitiva del problema. Hasta entonces no se hablaba de apendicitis.

      Ya antes de Fitz algunos cirujanos habían preconizado la extirpación apendicular precoz. Lawson Tait (el carnicero de Birmingham) lo hizo en 1880 pero no lo publicó hasta diez años después. Abraham Groves, de Toronto en 1883. Johannes von Micklicz en Viena en 1884. Y Ulrich Krönlein en Zurich en 1885. Ha habido algunos más pero de dudosa aceptación.

        Los cirujanos grandes impulsores de la apendicectomía precoz han sido los americanos George Thomas Morton (1887) de Philadelphia, que había perdido un hermano y un hijo por apendicitis aguda; John Benjamin Murphy (1889), en Chicago, y Charles MacBurney (1889) en Nueva York, que establecieron los detalles orientativos en la exploración abdominal. George Fowler escribe un tratado completo sobre la apendicitis y recomienda la postura semisentada para paliar la peritonitis aguda dada la menor capacidad absortiva de toxinas en el peritoneo pelviano (1894).

     Tal  fue el impacto del descubrimiento de la apendicitis como causa del problema que hasta se puso de moda la apendicectomía profiláctica en frío.

     En Europa, con las excepciones mencionadas, tardó en asimilarse la postura americana, por un cierto complejo de superioridad hacia América como había ocurrido con la anestesia que hizo que el éter fuese despreciado a favor del cloroformo descubierto en Inglaterra. Buen ejemplo de este retraso son los casos de Leon Gambetta (primer ministro de Francia) y del rey Eduardo VII de Inglaterra.

        Gambetta murió sin que se indicase cirugía el 31 de diciembre de 1882. Asistido por los más eminentes médicos de París, entre ellos el célebre Charcot, no hicieron un diagnóstico correcto excepto Odilón Lannelongue, cirujano, que incluso llevó instrumental quirúrgico al domicilio del presidente para operarle pero los demás médicos se opusieron. La autopsia demostró un apéndice perforado.

       Eduardo VII, hijo y sucesor de la reina Victoria debía ser coronado el 26 de junio de 1902 pero se demoró la coronación porque comenzó unos días antes con un dolor abdominal intenso. El día 23 fue llamado el cirujano Frederick Treves que decidió operarlo. El Rey se resistió porque quería mantener la fecha de la coronación y Treves le contestó: “Entonces, Señor, irá Usted como un cadáver”. La operación tuvo lugar el día 24 y ya se había formado un absceso que fue drenado. Por fin se coronó el 12 de agosto. Treves había perdido una hija por peritonitis y el mismo murió por la misma causa, ironías del destino, en 1923.

         En España ha sido Eulogio Cervera Ruiz, junto con García Andradas, el primero en hacer la extirpación apendicular en 1892 en el Instituto de Técnica Operatoria Rubio, fundado por D. Federico Rubio y Gali y en aquel entonces ubicado dentro del Hospital de la Princesa, y trasladado en 1896 a La Moncloa. El edificio de La Moncloa fue destruido durante la guerra civil y su solar lo ocupa hoy la Clínica de la Concepción. También poco después, en ese mismo, año Juan Bravo Coronado en Madrid y Antonio Raventós Aviñó en Barcelona practicaron la apendicectomía.

       En Asturias el primer caso de apendicectomía registrado ha tenido lugar en Salas, lugar de nacimiento de D. Celestino Alvarez Peláez, en la clínica fundada por él en su pueblo natal y lo fue en 1904. Es difícil asegurar al cien por cien esta primicia porque en aquel tiempo se operaba en los domicilios de los pacientes (hernias, fístulas y alguna cesárea) y los cirujanos no dejaban constancia escrita de sus actos. Pero todo hace pensar que en aquella clínica, que puede considerarse el primer sanatorio quirúrgico moderno de Asturias y que ya disponía de un cuarto destinado a la cirugía, se llevó a cabo esta intervención por primera vez en su fase precoz y con éxito. El Hospital Manicomio de Oviedo, inaugurado a finales de siglo (1897), que estaba situado en Llamaquique, arrastraba un lento proceso de traslado desde el Hospital del Convento de San Francisco. Celestino Alvarez, tras tres años de ejercicio en Salas, se trasladó a Gijón donde permaneció otros tres años y posteriormente a Oviedo, en la calle Marqués de Teverga, donde fundó un sanatorio que permaneció hasta hace pocos años. Sus ayudantes en Salas habían sido los médicos Carlos de Luis Montoto y Bernardino Pumarada Hevia, el farmacéutico Celestino Fuertes Suárez, que controlaba la administración de éter (en algún modo pionero de la anestesia en Asturias) y los enfermeros José García Rubio (“Josepín”) y Consuelo de Dimas. Ya en Oviedo, se rodeó de tres ayudantes muy competentes que se independizaron después fundando sus propias clínicas: Antonio Getino, Pedro Miñor y Carlos López Fanjul. La clínica original, que pasó a llamarse Clínica San Cosme, fue dirigida hasta su desaparición por su ayudante y después yerno Francisco García Díaz.

 En Hispanoamérica algunos países como Colombia se adelantaron a España. José Tomás Henao Jaramillo la llevó a cabo en Manizales, capital tabaquera de este país situada al oeste de Bogotá, en 1888. En Venezuela Miguel Ruiz en 1897 y en Cuba Enrique Fortún en 1899 muy poco después que se iniciara en España. La cercanía a Estados Unidos. que facilitaba el desplazamiento de los cirujanos, influyó en este avanzado estado de la cirugía hispanoamericana.

            Personajes célebres muertos por apendicitis aguda

         Algunos personajes históricos fueron víctimas de esta enfermedad; unos por no ser intervenidos y otros porque habiéndose operado tardíamente no superaron la consecuente peritonitis.

       Una enumeración que no pretende ser exhaustiva comienza con el nieto de Herodes el Grande Herodes Agripa I, rey de Judea, que ordenó la decapitación de Juan el Bautista, y que murió en el 44 dC a los 51 años. El historiador Flavio Josefo hace una descripción perfecta del cuadro clínico en sus Antigüedades Judaicas.

        Otro tanto ocurrió con Nicolás Maquiavelo: falleció a los 58 años en 1527 y se decía que no soportó la pena de la caída de los Médicis, sus protectores; pero su hijo Pietro refiere con claridad evidente una sintomatología típica de apendicitis aguda.

      Efraim MacDowell, primer cirujano que intervino en el abdomen, irónicamente, fue víctima en 1830 de una apendicitis perforada que no llegó a operarse; contaba 58 años.

         El ya mencionado Leon Gambetta falleció en París el 31 de diciembre de 1892 con tan solo 44 años.

Ya en el siglo XX, tenemos el caso de Walter Reed, coronel médico norteamericano que pasó muchos años en Fort Lowell (Arizona) y otros puestos fronterizos y que descubrió el mecanismo de trasmisión de la fiebre amarilla cuando, terminadas las guerras indias, fue destinado a Cuba. Fue intervenido tardíamente y falleció por peritonitis en 1902 a los 51 años de edad.

George Fowler, que había sido autor del primer gran tratado de apendicitis aguda, también falleció de peritonitis por ser intervenido tardíamente. Ocurrió en 1906 y contaba 56 años.

Willougby Dayton Miller, pionero de la Estomatología moderna que, aunque americano, trabajó varios años en Berlín, ha sido sobre todo experto en microbiología oral. Murió en el postoperatorio de una apendicitis perforada en 1907 a los 53 años de edad.

Frederick Remington (fotógrafo y pintor de las mejores escenas del oeste americano donde había vivido largo tiempo) no superó el postoperatorio de una apendicitis perforada; corría el año 1909 y tenía 48 años de edad.

Evaristo Carriego, famoso poeta y compositor argentino de tangos al que Borges dedicó una biografía, murió en Buenos Aires de peritonitis a los 29 años en 1912.

El ya mencionado cirujano Frederick Treves, otra ironía de la historia, falleció por peritonitis, sin ser intervenido, en 1923 en Lausana a los 70 años de edad.

El célebre psiquiatra suizo Hermann Roscharch, que ideó el famoso “test de Roscharch”, murió en Herisau (Suiza) en 1922, cuando contaba 37 años de edad tras ser intervenido tardíamente de una peritonitis apendicular; había rechazado ser intervenido cuando aún la infección se limitaba al apéndice.

George Wesley Bellows, famoso pintor y atleta americano murió en Nueva York en el postoperatorio de una peritonitis apendicular en 1925 cuando contaba 42 años de edad.

El legendario mago Houdini tenía la extravagante costumbre para exhibir su fortaleza de pedir, después de sus actuaciones, a un hombre forzudo que le diese un puñetazo en el abdomen que contenía con una fuerte contractura de la pared abdominal. En su última actuación en Canadá se dio la circunstancia de que el autor del golpe era un boxeador y de que ya estaba fraguando un absceso apendicular que se rompió. Desarrolló una peritonitis aguda de la que fue intervenido en Detroit en 1926 sin superar el postoperatorio. Tenía 52 años de edad.

Por último, el mítico galán de cine Rodolfo Valentino, que comenzó a notar dolor abdominal el día de presentación de su última película (El hijo del Cadí) falleció a los 31 años en Nueva York, también en 1926, por una peritonitis apendicular. Había sido intervenido tardíamente.

            Tal ha sido el impacto de esta enfermedad que hasta ha tenido su proyección en el arte. Hay un cuadro del pintor catalán Mateu Balasch que durante su estancia en Cuba pintó una operación de apendicitis aguda. Dicho cuadro estaba colgado en el Hospital Covadonga del Centro Asturiano de La Habana pero solamente dispongo de una fotografía tomada de un libro pues el cuadro, a pesar de las pesquisas hechas por un cirujano amigo de esta ciudad no pudo ser encontrado.

            Incluso se le dedicaron composiciones musicales: una por John Herbert y otra por Felix Mendelsohn (nieto del célebre compositor de una marcha nupcial), ambas dedicadas a los cirujanos que operaron a estos dos célebres músicos (el primero también cirujano).

            Esta enfermedad, hoy común y bien conocida del gran público, en poco más de un siglo pasó de ser un mito tenebroso a algo bien conocido y de fácil solución. Con los correspondientes ajustes de población se puede decir que en el último siglo se habrán salvado con la intervención más de 50 millones de vidas, lo que no es poco.