Autor: Dr.Juanjo Fernández Miranda

La metadona fue sintetizada por químicos alemanes e ingresó al uso clínico al terminar la Segunda Guerra Mundial. Las propiedades farmacológicas de la metadona son cualitativamente semejantes a las de la morfina. El clorhidrato de metadona es un agonista opiáceo sintético derivado del difenilheptano con actividad preferente sobre los receptores mu. Se presenta como un polvo blanco de sabor amargo soluble en agua y alcohol. Las propiedades principales de la metadona son su efectiva actividad analgésica, su eficacia por vía oral, su acción prolongada para suprimir los síntomas por retiro en los individuos físicamente dependientes y su tendencia a mostrar efectos persistentes con la administración repetida.

Tras la administración parenteral en el hombre, una única dosis de metadona es un analgésico efectivo, de igual potencia y duración de acción que la morfina. La metadona produce depresión respiratoria, miosis, efectos antitusivos y efectos sobre la secreción de hormonas hipofisarias que son cualitativamente similares a los de la morfina. Genera, además, una mayor sedación y euforia. También como la morfina aumenta el tono intestinal, disminuye la amplitud de las contracciones y produce marcada disminución de la actividad propulsiva; causa estreñimiento y espasmo del tracto biliar. Con dosis terapéuticas los uréteres quedan inactivos, quizá por el efecto antidiurético. El útero a término no esta mayormente afectado.

Concentraciones apreciables de metadona pueden encontrarse en el plasma diez minutos después de su inyección por vía subcutánea. También se absorbe bien del tracto gastrointestinal y puede detectarse en el plasma 30 minutos después de su ingestión oral; alcanza concentraciones máximas en unas cuatro horas. Con dosis terapéuticas, aproximadamente el 85% de la metadona se liga a las proteínas plasmáticas; solo una fracción entra al encéfalo. Las concentraciones máximas encefálicas aparecen 1 ó 2 horas después de la administración por vía subcutánea o intramuscular. La metadona parece estar firmemente unida a las proteínas en varios tejidos, incluso el cerebro. Algunos de sus efectos por administración reiterada se deben a su gradual acumulación en los tejidos. Cuando se suspende su administración se mantienen concentraciones bajas en el plasma gracias a la lenta liberación desde los sitios de unión extravasculares.

La metadona sufre gran biotransformación en el hígado. Los principales metabolitos, resultantes de la N-desmetilación y la ciclización para formar pirrolidinas y pirrolina, se excretan por la orina y la bilis junto con pequeñas cantidades de droga no alterada. La cantidad de metadona excretada por la orina aumenta cuando ésta se acidifica. En sujetos no tolerantes la vida media promedio aparente de la metadona después de una sola dosis es aproximadamente de una 15 horas. Con la administración oral repetida se prolonga, pudiendo llegar a ser de 15 a 48 horas, con una media de 25.

La efectividad farmacológica puede verse condicionada por una serie de factores capaces de modificar su biodisponibilidad, como pueden ser las enfermedades hepáticas y renales crónicas y las interacciones medicamentosas. La rifampicina y la fenitoína incrementan el metabolismo de la metadona a través de un proceso de inducción enzimática. Del mismo modo interfieren el disulfiram y el fenobarbital por aumento de la N-desmetilación. La administración conjunta de diazepam y metadona en pacientes en programas de mantenimiento produce un aumento de los efectos opiáceos de la metadona, aunque no se han encontrado las bases farmacocinéticas del proceso. En el caso del alcohol, su ingesta aguda incrementa la concentración cerebral de metadona farmacológicamente activa, aumentando probablemente sus efectos hecho que se asocia a una disminución de su metabolismo hepático. Sin embargo, cuando el alcohol es consumido crónicamente, el metabolismo hepático de la metadona aumenta y las concentraciones cerebrales son más bajas que en los controles. Este aumento en el metabolismo podría ser el responsable de la aparición de una necesidad fisiológica de aumentar el consumo de alcohol o de metadona. También los estados fisiológicos alterados, especialmente el embarazo, pueden afectar la acción de este opiáceo.

El peligro de abuso de la metadona se ha estudiado extensamente. Voluntarios postadictos que recibieron diariamente metadona por vía subcutánea u oral desarrollaron tolerancia parcial a los efectos nauseosos, anorécticos, mióticos, sedantes, de depresión respiratoria y cardiovasculares de la misma. La tolerancia se desarrolla más lentamente para la metadona que para la morfina en algunos pacientes, especialmente a los efectos depresores, aunque puede ser debido a la acumulación de aquella. La tolerancia al efecto de estreñimiento no se desarrolla tanto como la tolerancia a otros efectos. El desarrollo de la dependencia física durante la administración crónica de la metadona puede demostrarse por el retiro de la droga o por la administración de un antagonista opiáceo. El potencial de abuso de la metadona se considera comparable al de la morfina.

Respecto a losa efectos adversos, en el transcurso de los primeros días del tratamiento el paciente puede experimentar síntomas de abstinencia que podrían ser aliviados dividiendo la dosis de metadona y pautándola cada 12 horas. Durante el periodo en el que se procede al aumento gradual de la dosis de metadona muchos de los llamados “efectos colaterales” de esta sustancia son, de hecho, efectos opiáceos agudos para los cuales todavía no se ha desarrollado tolerancia. La mayoría de estos signos y síntomas desaparecen con el tiempo y con la estabilización de la dosis diaria del fármaco. Los síntomas observados durante los primeros meses de tratamiento incluyen: euforia, mareo, somnolencia, bradicardia e hipotensión, náuseas y vómitos, edemas en extremidades inferiores, dificultades en la micción, alteraciones menstruales, problemas en el funcionamiento sexual, insomnio, estreñimiento y sudoración excesiva. Suelen desaparecer antes de los 6 primeros meses de tratamiento, persistiendo en algunos casos las quejas de insomnio, disfunción sexual y, con mayor frecuencia estreñimiento y sudoración persistente. Estas complicaciones pueden ser abordadas disminuyendo la dosis diaria de metadona a un nivel mínimo para que no aparezcan efectos indeseables, o bien manteniendo la dosis diaria a un nivel estable hasta que se desarrolle tolerancia y desaparezcan los síntomas. El estreñimiento crónico debe ser tratado con laxantes aunque, en la mayoría de los pacientes, su uso no es necesario al menos de forma regular después de los primeros 6-12 meses de tratamiento. (DURO Y CASAS, 1993).     

LOS PROGRAMAS DE MANTENIMIENTO CON SUSTITUTIVOS OPIACEOS

Los programas de mantenimiento con agonistas opiáceos se basan en la sustitución del opiáceo objeto de dependencia por un opiáceo de curso legal prescrito durante un periodo de tiempo prolongado bajo control médico. La tolerancia cruzada existente entre los diversos opiáceos permite, teóricamente, utilizar cualquiera de ellos para realizar un programa de mantenimiento. De hecho, se ha utilizado desde el opio hasta la propia heroína. La dispensación legal de opiáceos es un procedimiento terapéutico que cuenta con una larga tradición histórica. Ya en el siglo XIX, en Filipinas y Tailandia se desarrollaron sistemas de distribución legal de opio. El papel desempeñado por el opio y sus derivados en EE.UU. puede rastrearse desde el siglo XIX, fomentado por el aislamiento de la morfina, el uso de jeringas hipodérmicas y la moda del opio fumado traída a éste país por las minorías chinas. El consumo de opio aumentó de forma constante tras la Guerra Civil norteamericana.

El primer renovado intento de las organizaciones médicas norteamericanas para un abordaje diferente del problema de las drogodependencias fue en 1955, cuando la Academia de Medicina de Nueva York criticó la legislación que “prohibía a los médicos prescribir drogas narcóticas para mantener a los adictos”. En 1959, la Asociación Médica Americana hace un llamamiento para el establecimiento de clínicas de tratamiento de drogodependientes. En 1962, la Sociedad Médica de Nueva York propugna la creación experimental de programas de mantenimiento con un control adecuado. En 1963, el Rockefeller Institute pidió a los doctores Vicent Dole, médico investigador, y Marie Nyswander, psiquiatra con experiencia en adicción a drogas, que investigasen en este campo. Ambos doctores mantenían que las recaídas, tan frecuentes en los tratamientos “clásicos”, eran debidas en la mayoría de los casos a la persistencia del deseo de consumo. Postularon que el control de este deseo era un primer paso fundamental. De este modo, enfocaron su objetivo más hacia la rehabilitación social que a la abstinencia.

Para comprobar su teoría, admitieron seis heroinómanos de larga evolución en el uso de heroína en el hospital del Rockefeller Institute. Un primer intento para estabilizarlos con morfina fracasó porque los pacientes referían tener síntomas de abstinencia alternados con momentos de euforia. Por ésto, se probó con la metadona, cuyos efectos eran mucho más duraderos. Además, observaron que con dosis suficientemente altas (de 80 a 120 mg. diarios) y vía oral los pacientes se comportaban con normalidad y sin disconfort alguno. Por último, la tolerancia cruzada producida por la metadona, o “bloqueo narcótico”, hacía que los pacientes no sintieran euforia alguna al autoadministrarse su dosis normal de heroína, extinguiéndose así dicha conducta. No encontraron efectos secundarios de importancia tras la ingesta continuada de metadona. Para Dole y Nyswander la cuestión era “si una medicación narcótica prescrita por un médico como parte del programa de tratamiento podía ayudar a los adictos a retornar a la sociedad normal”. Se abrió entonces un programa piloto con 120 pacientes. A los dos años 107 pacientes permanecían en tratamiento, de los cuales el 71% tenían trabajo estable, estaban estudiando o ambas cosas a la vez. Dole y Nyswander afirmaron no haber visto indicación ninguna para cambiar el mantenimiento de ningún paciente, pues todos ellos estaban en el proceso de rehabilitación y en ninguno se había apreciado signos de intolerancia a la medicación.

Tras la inesperada positiva respuesta de los adictos al programa de mantenimiento, Dole y Nyswander reexaminan la teoría psicogénica de la dependencia, pues los resultados de su programa sugieren que los “rasgos adictivos” son consecuencia y no causa de la misma. Así, postulan un origen de la adicción en determinados desarreglos metabólicos, que serían compensados con la heroína: el uso experimental de opiáceos en personas con susceptibilidad neurológica tendría una respuesta alterada diferente a la de las normales, produciéndose de esta forma la dependencia en aquellos.

Se realizó un seguimiento independiente de los diez años siguientes del programa del tratamiento con metadona, observándose resultados muy positivos: descenso del comportamiento antisocial, incremento en la productividad social, orinas negativas a metabolitos de heroína...Basado en estas evaluaciones, se recomendó la expansión de los programas a muchas ciudades en EEUU y en otros países como Canadá (1965), Suecia (1967), Reino Unido y Holanda (1968), Australia (1970), Hong Kong (1972), Francia (1973), Italia (1975) y Suiza (1975). Con la proliferación de las clínicas de mantenimiento, muchas de ellas con insuficiente personal cualificado, se observó una masificación en la atención, se relajaron los criterios de admisión y el resultado fue un claro descenso de los éxitos terapéuticos obtenidos sin posibilidad de poder reproducir los resultados alcanzados por Dole y Nyswander. A ello se sumaron otro tipo de problemas como la desviación al mercado ilegal y la aparición de muertes por sobredosis.

Gran Bretaña

En la década de los 70 el uso de heroína o drogas inyectables en los tratamientos de mantenimiento disminuyó. La metadona oral se convirtió en el fármaco de elección, a menudo por periodos limitados de tiempo. En Londres, entre 1972 y 1975 un estudio mostró que la sustitución de la heroína por metadona estuvo asociada a una proporción superior de abstinencia, aunque a expensas de un grupo que aumentó su consumo de drogas ilegales y su marginación. En los años 90, una estrategia nacional rotula los tratamientos con sutitutivos como una importante intervención comunitaria. No obstante, continua el debate abierto sobre el “Sistema Británico”.

Holanda

En 1968 comenzaron a introducirse los primeros programas de mantenimiento con metadona sin mucho éxito. Durante los años setenta, la política del gobierno holandés era combatir el uso de drogas entre la población joven., y la ayuda proporcionada a los adictos tenía como objetivo prioritario la consecución de la abstinencia. A principios de los 80, se desarrolla una política diferente: el objetivo prioritario es, a partir ese momento, el tomar contacto con el mayor número de adictos, con el objeto de disminuir su deterioro físico, su aislamiento social, la criminalidad concomitante y las molestias para el resto de la sociedad, sin exigirles el abandono del consumo de drogas ilegales. Para conseguirlo, se desarrollan programas de mantenimiento con metadona, de fácil acceso y bajo nivel de exigencia, por todo el país. Nace así la política de “reducción de daño”, que marca el modelo holandés de aproximación al problema de las drogodependencias. Los resultados de esta política han sido evidentes en relación a la prevención de la expansión del VIH entre los adictos.

España.

En la década de los 70 se extiende un fenómeno desconocido, drogodependencia a diversas sustancias, y fundamentalmente, por sus consecuencias más relevantes, la a la heroína. En este marco, y ante la falta de una norma que regulase los tratamientos de metadona, ésta es utilizada mediante la solicitud por parte del paciente del correspondiente carné de extradosis, que regulaban los Colegios de Médicos y que en su origen estaban orientados, fundamentalmente, a pacientes oncológicos que recibían opiáceos de forma continua. A través de este sistema, se empezaron a realizar por medio de la asistencia médica del sector privado numerosos programas o pseudoprogramas de mantenimiento con metadona, siguiendo el modelo teórico de Dole y Nyswander. Sin embargo, estos programas de mantenimiento, salvo excepciones, consistían tan solo en la prescripción de la correspondiente receta, sin ninguna clase de terapia coadyuvante o reforzadora de la finalidad última del tratamiento. El desarrollo de este método asistencial fue errático, y como consecuencia de todo ello, empezó a circular metadona por circuitos extraterapéuticos, creándose un verdadero mercado negro de la misma.

En 1983 se establece una normativa relativa a la prescripción, uso y dispensación de metadona para tratamiento de adictos dependientes de opiáceos. La O.M. hace referencia a la necesidad de realizar para cada paciente un plan de terapéutico individual. La finalidad última de la O.M. era determinar la necesidad de englobar el uso de la metadona en un plan terapéutico más amplio. La aplicación de esta norma resultó muy diversa, y la experiencia acumulada obligó a elaborar una nueva OM en 1985 cuyas principales innovaciones atañen a la definición de las competencias en la regulación de estos programas, a la forma de dispensación (“in situ”, en centros determinados), al desarrollo de un plan terapéutico individual ty a los criterios de dosificación y de características de los pacientes que pueden beneficiarse de estos tratamientos.

Sin embargo la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida, así como la experiencia acumulada después de la última OM de 1985, obligó a reconsiderar algunos enfoques terapéuticos. Debido al enorme incremento del número de heroinómanos en PMM a partir de 1990, que provoca la saturación de muchos dispositivos de atención, y en congruencia con las políticas de reducción de daños, especialmente la infección del VIH, que la legislación de 1990 apuntaba, se hace necesario facilitar al máximo que los adictos puedan acceder a estos programas, a la vez que se los “normaliza” en el sistema sanitario. Por ello, el RD de 1996 modifica el anterior ampliando tanto los posibles prescriptores de PMM a médicos de APS, privados, etc. como los potenciales dispensadores de opiáceos de mantenimiento a Centros de Salud, hospitales, farmacias, etc.