Autor: Dr.Luis Jimenez Treviño

                                      "Los precursores de los psicofármacos en la esquizofrenia, estado de la cuestión en los años veinte a partir de un texto de Vallejo-Nájera de 1929".

A continuación se puede disfrutar de un texto del doctor D. Antonio Vallejo Nágera, fechado en 1929. Se trata de un texto sobre el tratamiento de la esquizofrenia a la luz de los avances terapéuticos disponibles hasta la fecha. Recordemos que en aquella época todavía faltaban más de 20 años para la aparición de los psicofármacos y aún no se habían descubierto las propiedades terapéuticas de la electricidad en forma de electrochoques. Es, por tanto, una época en la que reinaba el pesimismo en cuanto a las posibilidades de tratamiento de la demencia precoz (como se desprende del texto todavía no se había implantado al 100% el concepto de esquizofrenia) y así lo manifiesta el autor en alguna de sus referencias a sus colegas. En este sentido, el Dr. Vallejo Nágera se muestra defensor de intentar tratar la esquizofrenia en la medida de lo posible y menciona a Rodríguez Lafora como otro de los psiquiatras que apostaban por un tratamiento activo de la enfermedad, actitud contraria a lo que él denomina nihilismo terapéutico, practicado por muchos de sus coetáneos, quienes optaban por la reclusión manicomial y la libre evolución de la enfermedad hasta la remisión espontánea como única alternativa terapéutica para los pacientes con esquizofrenia. Todo este discurso servía de apoyo para la promoción de la institución que regentaba, el manicomio de Ciempozuelos, que se situaba así en la élite de la asistencia psiquiátrica española. Martín Salazar, discípulo de Vallejo, contaba una inspección sanitaria al manicomio de Ciempozuelos y refería cómo Vallejo Nágera lo había convertido en un manicomio modelo. Ponía como justificación de la calidad del centro el espectacular número de curaciones producido en paralíticos generales por la malarioterapia, con lo que las nuevas técnicas científicas y su capacidad de cura eran la esencia del cambio de la institución. La figura de Vallejo Nágera no está exenta de polémica por su condición de militar enrolado en las filas del bando nacional durante la Guerra Civil, y por su obra posterior a la guerra, con posturas filonazis sobre la mejora de la raza, las cuales han provocado que se le haya acusado de ser el “Menguele” español. Estos calificativos estarían justificados cuando uno se encuentra un título como “Eugenesia de la Hispanidad: Regeneración de la raza” de 1937. Si bien el título nos evoca al nazismo y los campos de exterminio, cuando uno se detiene a leer el contenido observa cómo las propuestas de Vallejo Nágera para “mejorar la raza” pasan por proporcionar una mejor educación y mejorar las condiciones sociales de los menos favorecidos. De hecho, se postula radicalmente contrario a fórmulas planteadas entre los científicos nazis como la esterilización de los débiles mentales, dejándolo patente en el capítulo “En defensa de los imbéciles” de este mismo tratado. El texto que se expone a continuación resulta mucho menos polémico y nos muestra a un Vallejo Nágera comprometido con el mejor cuidado posible de los enfermos mentales a la luz del conocimiento de la época.

TRATAMIENTOS DE LA DEMENCIA PRECOZ (A. Vallejo Nágera, 1929. Extraído del Libro: La Demencia Precoz y sus manifestaciones clínicas. Biblioteca de El Siglo Médico, 1929)

Tratamiento específico:

Desarrollada la afección, sea el que sea su grado y morfología, prescribiremos un tratamiento que habría de ser el causal, si por suerte conociéramos el substrato psicobiológico en que radica la esquizofrenia ₍₁₎.

[1]En esta primera sentencia observamos cómo el autor se posiciona a favor del modelo médico en cuanto a  la etiología de la esquizofrenia, presuponiendo una alteración neurobiológica subyacente a la enfermedad.

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Las ideas de Monkaw sobre alteraciones de la inmunidad y defensa de la barrera ectomesodérmica en la esquizofrenia, indujeron a Carol a inyectar en el conducto raquídeo 25 c.c. de suero de caballo a fin de determinar una meningitis química que modifique la permeabilidad de los plexos coroideos ₍₂₎. Este método no se ha divulgado mucho, y yo le he sustituido por la inyección de 5 a 10 c.c. de autosuero inactivado, con lo cual la reacción es más uniforme y moderada que con tan gran cantidad de suero de caballo. Tengo todavía poca experiencia de este método y sus resultados.

Ante las relaciones entre la esquizofrenia y la tuberculosis, parece lógico emplear la tuberculina, pero su eficacia es nula en las esquizofrenias en el sentido de una medicación curativa, aunque puedes usarse como agente piretoterápico, si bien actualmente disponemos de otros agentes de acción más segura _(3 ).

La sospecha de relaciones etiológicas entre las esquizofrenias y ciertas disfunciones endocrinas ha inducido a usar en amplia medida todos los productos opoterápicos ₍₄₎ conocidos: extracto tiroideo, testicular, ovárico, paratiroides, etc. La opoterapia puede constituir un tratamiento coadyuvante en muchos períodos de la demencia precoz; pero en cuanto a sus resultados específicos, hemos de llegar con Petry a la conclusión de que si es evidente que existe cierta relación entre el desarrollo de los trastornos endocrinos u los psíquicos, es también indiscutible que son nulos los resultados terapéuticos de la opoterapia.

Piretorerapia ₍₅₎:

Vemos que todavía no se ha descubierto el tratamiento específico de la demencia precoz, y es posible que jamás llegue a descubrirse. Sin embargo, ciertos agentes terapéuticos pueden provocar una reacción biológica general intensa que entre otros efectos tenga el de provocar una remisión de los síntomas esquizofrénicos.

La inoculación del paludismo (malarioterapia) (J. Germain Cebrián: La malarioterapia en la demencia precoz. Archivos de Medicina, Cirugía y Especialidades, 1927) está contraindicada en la demencia precoz ante la posibilidad de que despierte o acelere un proceso tuberculoso tórpido; pero en individuos robustos y en buenas condiciones no hay inconveniente en emplearla.

[2] Este método, introducido en España por Mira y López en un ensayo de 8 pacientes esquizofrénicos, en que hubo una cura y 4 mejorías, se basaba en una acción desintoxicadora y descompresora del líquido cefalorraquídeo.

[3] De nuevo, al igual que sucede en el siguiente párrafo, el autor aplica el proceso de razonamiento según el modelo médico a la hora de proponer la tuberculina como alternativa terapéutica en basa a la supuesta participación de la tuberculosis en la génesis de la enfermedad.

[4] Medicamentos Opoterápicos: extractos de los órganos endocrinos utilizados con finalidad terapéutica. Utilizados fundamentalmente en Endocrinología, en ocasiones se asociaban varios extractos con el fundamento de restablecer un equilibrio orgánico de las diferentes funciones glandulares. Éste desequilibrio hormonal se relacionaba como posible causa del malestar psíquico en base a los síntomas observados en la alteraciones tiroideas, del sistema corticotropo, etc.

[5] La base biológica de este proceder se justificó en la hipótesis de la “diátesis psicocoloidoclásica”, por la cual las psicosis se deberían a reacciones anafilácticas provocadas por estímulos traumáticos físicos o psíquicos, en individuos predispuestos hereditariamente. Se inoculaban a los pacientes distintas sustancias con objeto de ocasionar cuadros o enfermedades febriles.

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El médico general habrá de preferir otros métodos más inocuos, como la llamada vacunoterapia (A. Vallejo Nágera: Valor curativo de la piretoterapia en las esquizofrenias. La Medicina Íbera, 1928) consistente en inyectar vacunas en las venas para que las proteínas heterólogas que contienen provoquen un choque proteínico y el correspondiente acceso febril. En mi clínica se usa vacuna antitífica T.A.B. a dosis crecientes de 50 a 10.000 millones de gérmenes, provocando de dos a tres series de accesos febriles. Las inyecciones se hacen cada tres o cuatro días en ayunas, habiendo de permanecer el enfermo en cama y guardar dieta líquida el día de la inyección. Son raras las complicaciones pero puede observarse disnea, debilidad del pulso, lipotimias y vómitos. El herpes labial es un accidente muy frecuente.

La inyección de vacuna T.A.B. ofrece el inconveniente de que, aún usando las vacunas sensibilizadas, agótanse sus efectos al cabo de unas cuantas inyecciones, además de no ser regulares los ascensos térmicos. Se han buscado agentes piretógenos de acción más regular, y sucesivamente han aparecido en el comercio el saprovitán, la vacineurina, la vacuna Dmelcos y el pyrifer _[6]. El pyrifer es un agente seguro que permite obtener hasta doce accesos febriles sin agotarse sus efectos (A. Vallejo Nágera: Piretoterapia de la demencia precoz con “pyrifer”, El Siglo Médico, 1929).

De mi experiencia acerca de la piretoterapia en las distintas modalidades de la demencia precoz, deduzco que es un método que necesariamente ha de ensayarse en todos los enfermos esquizofrénicos, tanto agudos como crónicos. Ignoramos, desde luego, el mecanismo de su acción biológica, aunque no puede separarse mucho de la acción estimulante de las medicaciones proteínoterápicas, una de cuyas modalidades constituye. Pero ejerce asimismo una importante acción psicoterápica, principalmente cuando se aplica a enfermos crónicos encerrados en su autismo. Se ha supuesto que la conversión del enfermo psíquico en somático, a beneficio de un agente que produzca elevada fiebre o dolores, puede abrir la brecha en el autismo y poner el enfermo en contacto con la realidad, acción psicoterápica sobre la que me extenderé al hablar del absceso de fijación.

Medicación leucogénica _[7] :

Los efectos terapéuticos, tan discutidos, de las inyecciones de nucleinato sódico, débense, sin duda alguna, a la leucogénesis que provocan. Se emplean soluciones cuya concentración varía entre el 2 y el 10 por 100 a la dosis de 1 a 10 c.c., repetidas una vez por semana. Deben evitarse dosis superiores a las indicadas, por haberse observado casos con lesiones de las células corticales atribuidas al nucleinato. La comprobación de leucocitosis de hasta 20.000 y 30.000, en su gran mayoría polincucleares, y la mejoría del estado general apoyan el empleo del nucleinato, que actualmente tiende a sustituirse por el absceso de fijación.

[6] Se trataba de preparados microbianos procedentes de distintos tipo de bacterias. En el caso del pyrifer, albúminas bacterianas obtenidas de los caldos de cultivo de determinadas bacterias no patógenas del grupo Coli.

[7] Desde las primeras décadas del siglo, el prestigio creciente de la inmunología y el éxito de la teoría infecciosa facilitaron la aparición en psiquiatría del paradigma inmunológico, según el cual la psicosis sería consecuencia de una reacción autotóxica del organismo. Este postulado teórico justificaba la aplicación de métodos terapéuticos destinados a frenar esa supuesta reacción autoinmune.

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Los abscesos de fijación _[8] , conocidos desde Hipócrates, empléanse en la esquizofrenia con la idea de provocar un choque leucogénico. Se inyectan de medio a dos centímetros cúbicos de esencia de trementina, en la región glútea externa, a gran profundidad. Es preferible inyectar una cantidad pequeña y repetir el absceso cuantas veces sea necesario. Por regla general, no paso de un centímetro cúbico. De ser excesiva la inflamación de la parte, aplícanse fomentos calientes que moderen la reacción inflamatoria. Raramente es necesario evacuar el pus, aséptico, de no haberse producido una infección secundaria. La indicación principal del absceso de fijación es la agitación esquizofrénica, sobre la cual puede decirse que tiene efectos específicos, como lo he podido comprobar personalmente.

El absceso de fijación está también indicado en la alucinosis, si bien sus efectos no son tan rápidos, y en la catatonia sin gran estupor. Corrige también el manierismo, la tendencia a la perseveración, y en muchos casos, modifica el curso de los síntomas crónicos psicogenéticos. En cambio, está contraindicado en el estupor catatónico y en la catatonia con sitiofobia y negativismo, pues acentúa todos estos síntomas. Para el médico rural el absceso de fijación asociado a la administración de hipnóticos constituye el mejor recurso para combatir todos los síndromes agudos de agitación, podrá mantenerse el enfermo en cama sin necesidad de ligaduras ni de camisa de fuerza y estará en mejores condiciones para ser llevado, sin gran alarde de medios coercitivos, al establecimiento en que haya de hospitalizarse.

No dudo que el nucleinato y el absceso de fijación deben sus efectos a la fiebre y leucogénesis que producen, pero ejercen asimismo una importante acción psicoterápica _[9] , en primer término, en el sentido antes indicado de que al transformarse el enfermo psíquico en somático se pone en contacto con la realidad de la vida. De otra parte, el dolor que produce el absceso, o las repetidas inyecciones, constituyen continuas llamadas a la realidad de la vida, y ante la molestia que representan las inyecciones, fastidiado, por decirlo así, termina el enfermo por ponerse en relación con el medio ambiente. Es así como muchos jóvenes esquizopáticos corrigen al cabo de unas cuantas inyecciones o abscesos la tendencia a las reacciones hiperestésicas, las estereotipias, la introversión, mejoran notablemente de conducta, disciplinan su voluntad y terminan por estar curados prácticamente.

Metalosalterapia:

Actualmente se usan las inyecciones de ciertos metales en solución coloidal ₍₁₀₎ , con arreglo a ciertos principios establecidos por Walbum. Parte este autor de la ley de Ardnt, según la cual

[8] La observación empírica de que si en el curso de una enfermedad psíquica se presentaba un proceso febril intercurrente el cuadro mental a veces mejora e incluso desaparece, inspiró llevar a la práctica la provocación de fiebre en los enfermos mentales.

[9] En una época en la que padecer una enfermedad mental alienaba a los enfermos y los excluía de la sociedad, el hecho de incorporar el elemento somático en la enfermedad mental contribuía a acercar la enfermedad al resto de enfermedades comunes al reducir el estigma de la locura, la cual todavía se entendía en la sociedad de la época como algo mágico o demoníaco y al enfermo mental como alguien peligroso al que había que mantener encerrado y alejado de los demás.

[10] Se solían inyectar soluciones de oro o plata coloidal, existiendo también preparados comerciales como el Sulfosín Leo, una suspensión al 1% de aceite purísimo de azufre, desarrollada por Schröder en 1929. Es llamativo cómo, en la actualidad, el uso de oro y plata coloidal se sigue recomendando como tratamiento para la esquizofrenia y para la demencia en el ámbito de la “medicina alternativa” y de las “terapias naturales”.

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las irritaciones débiles avivan las funciones vitales, las moderadas las exaltan, las fuertes las contienen y las muy fuertes las suspenden. Preconiza en consecuencia dosis mínimas e infinitesimales con el fin de provocar un desequilibrio iónico celular que se traduzca en una irritación celular de repercusión biológica, aparte de la acción catalítica sobre los enzimas lipolíticos del plasma sanguíneo. Ha demostrado la experiencia que los efectos de la administración de cantidades sucesivamente mayores de sal metálica siguen una curva, encontrándose una dosis cuyo efecto es óptimo, para decrecer a dosis progresivamente mayores. Resulta, pues, que las dosis demasiado pequeñas son inactivas y que otras mayores producen marcada reacción vital que aumenta hasta cierta dosis, a partir de la cual comienza a disminuir el efecto del medicamento.

Ante la posibilidad de que la demencia precoz sea una grave toxicosis general con repercusión dismetabólica y dishormonal, se han ensayado las sales metálicas con arreglo al método de Walbum, ensayos practicados por Reiter, Schrijver, F. Domingo Sivo y por mí. Se emplean soluciones de cloruro de manganeso en concentración molecular de 0,001 a 0,0006 (4 miligramos por centímetro cúbico). He tropezado con la dificultad de hallar un índice seguro de la dosis óptima, punto esencial del tratamiento, pues la temperatura, el pulso, sudores, etc., que sirven de indicadores en las infecciones generales, fallan en la esquizofrenia. Además de esto, los síntomas psicogenéticos tardan en retroceder, o no se influyen por el medicamento, aunque éste modifique el substrato biológico de la esquizofrenia. Ante estas dificultades he procedido por tanteos, y sigo la siguiente técnica: diez inyecciones de medio centímetro cúbico, dosis que aumento a un centímetro cúbico de no observar mejoría alguna en estado somático o psíquico. De esta forma aumento progresivamente la dosis después de una serie de diez inyecciones sin resultado, hasta llegar a la de 5 c.c., de la cual no paso. Los accidentes observados consisten en enrojecimiento pasajero de la piel de la cara en bastantes casos, y en vómito o lipotimias en algún caso excepcional. Complicaciones graves no he observado ninguna hasta la fecha. Los resultados son variables, mucho mejores en el estupor catatónico y confusión que en los síndromes delirantes. En la agitación asocié el absceso de fijación a la inyección de manganeso. Al terminar las inyecciones tomará el enfermo diariamente una tableta de cloruro de manganeso /mangan) disuelta en un cuarto de litro de agua, durante dos meses. La remisión total tarda en presentarse dos y tres meses en algunos casos. Ante los extraordinarios resultados observados en algunos enfermos, creo que esta terapéutica puede ofrecer buen porvenir cuando se logre encontrar un índice seguro de la dosis óptima: mientras tanto habrá que andar a tientas y los efectos se deberán en gran parte a la casualidad.

Narcosis permanente de Klaesí _[11] :

Persigue este tratamiento sumir el enfermo en profundo sueño a fin de calmar su estado de agitación y establecer relaciones psicoterápicas. Prescindiendo de consideraciones teóricas acerca de la verosimilitud de las bases en que descansa la hipótesis de Cloetta, relativa a la

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[11] Este tratamiento se utilizaba tanto en enfermos esquizofrénicos como en aquellos diagnosticados de psicosis maníaco-depresiva que tenían un cuadro de agitación con predominio del afecto angustioso. Se basaba en producir un estado de sedación en el paciente, con lo que se postulaba que el reposo cerebral frenaba el círculo vicioso producido entre excitación psíquica y agitación motora. Rodríguez Lafora y Sacristán fueron los más fervientes defensores del método hasta fi nales de la tercera década, a pesar de las fuertes críticas que venían de la literatura internacional, especialmente por la cardiotoxicidad del somnifeno, que producía una elevada mortalidad.

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curación de los procesos inflamatorios cerebrales mediante la anestesia, es innegable que todas las medidas capaces de paliar la agitación, contribuyen eficazmente a facilitar las relaciones con el esquizofrénico agitado.

El método ofrece algunas dificultades para llevarlo a cabo en el domicilio del enfermo y debe dirigirlo precisamente el médico, conviniendo asimismo que sea él quien ponga las inyecciones, pues no se olvide que se trata de psicoterapia. Las visitas del médico serán muy frecuentes durante el día y la noche y cerca del enfermo se tendrán enfermeros bien prevenidos de lo que deben hacer.

La técnica es sencilla y consiste en inyectar primeramente un miligramo de escopolamina y un centigramo de morfina (o dos ampollas de sedol Buisson) y media hora después de la entrada del sueño, 4 c.c. de somnifene Roche, practicando las inyecciones subcutáneamente a gran profundidad en las extremidades superiores y en las inferiores. La narcosis obtenida dura de seis a diez horas, debiendo prolongarse con sucesivas inyecciones de 1 o de 2 c.c. durante seis a diez días. Algunos autores recomiendan repetir las inyecciones en lugar de aumentar las dosis. En mis Servicios se administra somnifeno o bromidia (hidrato de cloral y bromuro) por vía oral con objeto de prolongar e intensificar los efectos de la inyección. El paciente se alimenta con líquidos, preferentemente leche, y abundante bebida para estimular la diuresis (hay que evitar la retención de orina); de alterarse el pulso se tonificará con digalene, coramina, cardiazol, etc. Se procurará que el enfermo no pierda calor y se observan con él las mismas reglas que con los operados. La narcosis está contraindicada en los cardíacos y en los nefrópatas. Modernamente se ha sustituido el somnifene por el dial, medicamento que he usado con buenos resultados. No me atengo sistemáticamente a ninguno de estos medicamentos, sino que los asocio o cambio, según el efecto individual que indudablemente poseen. Este método combinado con la balneación _[12] es muy bueno en los casos de agitación en que haya fracasado el absceso de fijación; pero en los estados alucinatorios crónicos y en los catatónicos puede ser ineficaz.

Farmacoterapia:

La terapéutica farmacológica nos presta servicios bien morosos cuando se trata de combatir procesos esquizofrénicos.

Hipnóticos y sedativos solamente pueden llenar la indicación sintomática. En cuanto a los reconstituyentes, hay que prescribirlos para satisfacer el ansia de medicación que tienen padres y familiares, pero poca cosa puede esperarse de ellos.

Contra la esquizofrenia se han propugnado infinitas medicaciones. Desde luego, todas las opoterápicas, algunas siguiendo métodos especiales, como la asociación tiroides-yodo aconsejada por Dattner.

Las inyecciones repetidas de suero marino a dosis diarias de 50 y 60 cc han sido aconsejadas por Tanzi.

[12] Vallejo Nágera decía no haber practicado una narcosis permanente en su totalidad, aunque consideraba que las inyecciones de somnifeno combinadas con baños calientes podrían ser el tratamiento específico de los episodios agudos de esquizofrenia.

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Las soluciones hipertónicas de glucosa se han aconsejado por Mira (E. Mira López:Valor terapéutico de las inyecciones endovenosas de soluciones hipertónicas en Neuropsiquiatría. Ars Médica, 1928); pero en mi clínica se han ensayado sin grandes resultados.

La inyección endovenosa de dosis de 50 a 250 cc de solución de Ringer, previa sangría de 150 c.c., ha sido propuesta por Jacobi para provocar reacciones febriles de 39^o a 40^o.

Bernadt y Kolle han recomendado inyecciones intravenosas de cloruro de calcio al 10 por 100, usadas por mí con algún beneficio en enfermos desnutridos. El arsénico a grandes dosis, las curas de cebamiento con insulina y otras medicaciones de fundamento más o menos empírico, deben usarse según los casos y circunstancias.

Infiérese de los que llevamos dicho, que de los muchos tratamientos propuestos contra la demencia precoz, ninguno de ellos puede ofrecer garantías de curación. En este aspecto de la cuestión he de mantener idéntica actitud científica que cuando hace unos años afirmé que, por ahora, carecemos de medios para modificar el substrato biológico en que radica la esquizofrenia (Sobre el tratamiento de la esquizofrenia. Anales de la Academia Médico Quirúrgica Española,curso 1925-1926, Fascículo 7º, pág 580 ). Pero esto no quiere decir que sea imposible aliviar y suprimir los síntomas psicogenéticos, los accesorios, además de paliar los fundamentales, determinando una curación social compatible en cierto grado con la libertad individual. Están, por tanto, justificados todos los ensayos de tratamiento de las esquizofrenias; lo único injustificable es el abandono de los deberes que tenemos cerca de los enfermos. Los escépticos en terapéutica mental, los clínicos que profesan un nihilismo emanado de su pereza terapéutica, los teorizantes que no han estado en contacto con enfermos de esta índole, dicen que los tratamientos son inútiles y que es suficiente con un régimen dietetohigiénico, el aislamiento y estancia en un sanatorio para provocar la remisión espontánea. ¡Cuántos esquizofrénicos han pasado al estado crónico por no haberse prescrito un tratamiento a tiempo! Yo no estoy conforme con aquella manera de pensar, y como en Medicina son los hechos los que dan razón al que la tiene, es la clínica la que de modo irrefutable demuestra los muchos beneficios del tratamiento _[13] .

[13] Vallejo Nágera se consideró abanderado del movimiento renovador en la psiquiatría basadoen la confianza en la eficacia de los medios terapéuticos disponibles y de su aplicación intensiva. Hacía una crítica abierta al tratamiento manicomial en la España de la época y a la actitud tanto de psicólogos como de psiquiatras, a los que acusaba de escepticismo en los tratamientos.