Autor: Dra:René Ribacoba      

       La Enfermedad de Parkinson es la segunda enfermedad neurodegenerativa más frecuente en la población y se considera que afecta al 1% de la población mundial. El sobrenombre de Enfermedad de Parkinson se adoptó en Europa tras la publicación en 1817 de la descripción de la enfermedad publicada por el médico y geógrafo ingles James Parkinson titulada "An essay on the Shaking Palsy" (fig. 1) Se trata de un artículo claro conciso y ameno que fue muy bien acogido por la literatura médica de su tiempo y por lo tanto muy bien difundido. Hoy todas las Asociaciones de Pacientes celebran su Día Mundial conmemorando el nacimiento de en Hoxton, Inglaterra del autor que se aproximó con una fina clarividencia a los síntomas que sufren los enfermos.

      Nada más lejos que considerarla como piensan algunos una enfermedad moderna que se asocia al desarrollo de nuestra sociedad. En los textos antiguos existen referencias a ella, en la medicina de Mesopotamia (2012-2004 a.C.) y un texto médico antiguo de esta cultura llamado Manual Diagnóstico Akkadian (1060-1016 a. C.) se extiende clasificando los distintos tipos de temblor de reposo, parece que considerando su amplitud y los denomina tararu y ratatu. También fue conocida la enfermedad en el antiguo Egipto durante la novena dinastía (1350-1200)

     La Medicina tradicional China tiene constancia escrita de la enfermedad al menos desde el 2006 a. C. y la agrupaba con otros procesos tremóricos considerándola un defecto del Yin en relación al yan, por este motivo la farmacopea de esta medicina tradicional (que convive en China con la medicina científica occidental) es muy amplia y sería motivó de otro artículo considerar estos tratamientos fundados en largos años de observación y un amplio conocimiento botánico.

Quizás el conocimiento más sorprendente de la enfermedad de Parkinson procede de la medicina tradicional de la hindú que se conoce en sánscrito como “AYURVEDA” que significa “ciencia de vida” y que en los años 5000 a 3000 a.c. constituyó la principal alternativa de salud en este país.

En el 300 a.c. surgió la contribución mas importante de la literatura Ayurvédica con su tratado “Medicina Charaka” en este tratado se recopilan los conocimientos previos: por ejemplo, se recogen las aportaciones de Susruta Sambita, un cirujano hindú que describió el enlentecimiento y la acinesia existentes en la enfermedad y consideró la influencia del algunos tóxicos que podían provocar rigidez y temblor. También este autor llamó la atención sobre el temblor cefálico y el temblor generalizado que se veía en la enfermedad antes de que el tratamiento como lo conocemos en la actualidad modificara la evolución de la enfermedad. Este síntoma tremórico, al igual que el disbalance de la marcha fue enfatizado posteriormente por Madhava en el s. VIII en su tratado “Madhanidanum”

En el s. XV aparece un texto ayurvédico clásico conocido como “Bahasava Rajyam” donde se describe el síndrome clínico parkinsoniano al que denominaron “Kampavata” con sus signos motores cardinales: a) KAMPA o temblor que podía ser localizado o generalizado. B) STAMBHA o rigidez y especifican que ambos podían ser independientes o aparecer unidos (¿acaso intuyeron que existían formas rígidas y tremóricas?), c) CESTASANGA y CESTAMANI definiendo el enlentecimiento y la acinesia, d) GATISANGA y SKHALANAM GATAN que se referían a las alteraciones de la marcha y la inestabilidad postural con caídas y e) de manera sorprendente observaron alteraciones de función superior en las que incluyeron UDANA y PRANA (disartria y disfasia). Además, observaron que cuando la enfermedad progresaba aparecían demencia y depresión llamadas en sanscrito SMRTIKSHAYA y VISHADA

También supusieron los hindúes que la enfermedad se derivaba de un trastorno del Sistema Nervioso Central e incluso diseñaron métodos terapéuticos relativamente eficientes apoyándose en sus conocimientos botánicos. Fue mérito de la medicina hindú emplear el polvo de la Mucuna prurien, que conocían como “atmagupta”, una leguminosa tropical de la familia de las Fabaceae conocida como "grano de terciopelo", "picapica" y otras múltiples acepciones como tratamiento de base. Esta planta que hoy muchos pueblos siguen empleando como afrodisíaco, contiene entre un 4 a 8% de Levodopa y curiosamente es posteriormente, en el año 1937 cuando se consigue aislar y extraer de la misma la Levodopa tal como la conocemos en la actualidad. Se trata de un aminoácido esencial precursor de la dopamina deficitaria en la sustancia negra de los pacientes y que hoy es el gold standard del tratamiento de la enfermedad. Los hindúes también conocieron y aplicaron desde la antigüedad otras plantas para el tratamiento del Parkinson que posteriormente también han demostrado contener un alto índice de principios activos como la Hypocyamis reticulatum, Withana somnífera y Sida cordifolia que contienen hipociamina somniferina (cuyo extracto actúa sobre el receptor colinérgico) y efedrina que son neurológicamente activas

         La medicina europea también cuenta con una historia previa prolija en lo que a la enfermedad de Parkinson se refiere. Por ejemplo Galeno (129-199 a. C.) describió el temblor de reposo y lo diferenció del temblor postural y cinético. En 1690 un médico húngaro llamado Ferenc Papái Pariz describió la enfermedad definiendo sus cuatro síntomas cardinales y curiosamente probablemente por la dificultad de su idioma paso desapercibido, pero su aportación histórica intentó enmendarse en una revisión realizada en la revista Parkinson's disease and Related Disorders recientemente. En el s. XVIII, un médico vienés, Sagar (una de las fuentes mencionadas por J. Parkinson en su ensayo), describió con claridad la marcha festinante en un paciente con sialorrea. El gran Leonardo da Vinci (1450-1519) uno de los iconos del Renacimiento, se interesó en la medicina y escribió sus observaciones sobre esta enfermedad empleado términos muy parecidos a las actuales aduciendo a la presencia de dificultad de movimiento con "parlitic" y al temblor como "tremanti".

       Pero ningún autor europeo consiguió aislar la enfermedad como una entidad nosológica hasta la aparición del trabajo publicado por el Dr. james Parkinson con el título de “An Essay on the Shaking Palsy”. El tuvo la virtud de hacer una descripción clínica del desarrollo de la enfermedad en seis pacientes, algunos de los cuales encontró durante sus paseos, les interrogó, y concluyó que el problema era mas evidente de lo que sugerían las noticias que habían llegado hasta él, a través de los textos clásicos. Alguno de los casos, pudo ser seguido en el tiempo y en ellos describió de forma concisa como los síntomas avanzaban, de manera que casi consiguió clasificar unos estadios en apariencia parecidos a los que se observan hoy. En el siglo XIX la enfermedad no tratada evolucionaba muy rápido postergando al paciente a en la cama donde fallecía en poco tiempo a consecuencia de las infecciones.

El mayor aporte de su ensayo quizás ha sido comprender que se trata de una enfermedad de inicio insidioso, de manera que a veces el paciente no recuerda desde cuando la padece, pero si se insiste en el interrogatorio se llega a la conclusión de que los síntomas motores aparecen en una extremidad y se van extendiendo lentamente a otras definiendo ya ahí el paso de un estadio a otro. Le preocupó especialmente a James Parkinson el hecho de que los enfermos se quejaban con frecuencia de debilidad o cansancio como primer síntoma en la extremidad afectada y se fijó concienzudamente en que esos pacientes no tuvieran signos reumáticos en la extremidad por la que debutaba para poder separar la enfermedad nosológicamente. Por tanto, quizás fue el primero en llamar la atención sobre un síntoma harto frecuente: la fatigabilidad. También llamó la atención sobre otros síntomas no motores como la sialorrea y el estreñimiento ya presente en las fases iniciales pero que empeora mucho en los estados avanzado haciendo mención a la necesidad del “uso de medicación estimulante de considerable potencia, la expulsión de las heces del recto a veces requiere la ayuda mecánica”. Llamó la atención sobre la presencia de “un sueño perturbado” y otros síntomas de aparición tardía, como el trastorno del lenguaje con hipofonía, mala pronunciación y la disfagia. Se interesó por la micrografía que describió claramente.

         En 1872 Jean-Marie Charcot refinó el concepto de la enfermedad y la difundió en su escuela de Medicina del Hospital de la Salpetière de París Fue el primer europeo que distinguió la bradicinesia (separándola de la rigidez) como un síndrome cardinal de la enfermedad, ya que aunque James Parkinson describió la dificultad de los pacientes para llevarse los alimentos a la boca y cuenta como se tenían que acercar al plato, creía que este signo se debía al temblor. También fue méríto de Charcot separarla de otras entidades como la esclerosis múltiples y de otros trastornos caracterizados por temblor. El también reconoció casos que mas tarde se conocieron como Parkinsonismos Plus e instauró de forma empírica el tratamiento con anticolinérgicos en el s. XIX. El realizó los primeros registros gráficos del temblor (fig. 2) y diseñó la silla vibratoria (fig 3) como terapia, tras observar que los paciente con enfermedad de Parkinson después de realizar tormentosos viajes con múltiples zarandeos en tren llegaban a su consulta menos rígidos que los que vivían en la proximidades de su consulta. Una reivindicación de esta aportación terapéutica se ha publicado en la revista Neurology en 2013. Asimismo, con sus estudiantes además de las descripciones nos aportaron hermosos dibujos a vuela pluma de sus pacientes (fig. 4) y enfatizó el caso del señor Bachére, (fig. 5) que no sufría un temblor llamativo y por el contrario presentaba una flexión inusual del tronco típica de la enfermedad de Parkinson, asociada una rigidez marcada. Por tanto, definió los dos fenotipos de la enfermedad aceptados hasta hoy.

         En fin, hay muchos mas datos que podrían aportarse, pero harían entonces que esta reseña dejara der breve, aunque fuera mas justa con la historia.

Figuras:

Fig. 1 Portada original del “Ensayo sobre la parálisis agitante” publicada por James Parkinson en 1817.

 Fig. 2. Charcot y su “curva miográfica” publicada en 1887. El trazado superior representa un temblor de intención (cinético) en esclerosis múltiple, en el cual el segmento AB está recogido en reposo y el BC durante el movimiento voluntario, observándose un incremento errático de la amplitud. El trazado inferior representa un temblor parkinsoniano donde el segmento AB corresponde al registro en reposo que persiste en el segmento BC durante el movimiento voluntario.

Fig. 3.Silla vibratoria diseñada por Charcot.

Fig. 4. Dibujos caracterizando la enfermedad de Parkinson de la escuela de Charcot.

Fig. 5. Dibujos originales de la clase dictada por J.M Charcot el 12 de junio de 1888en que contrasta en la parte A se aprecia a la izquierda la postura y la marcha t propia de una enfermedad de Parkinson típica en flexo que contrasta con la variante rígida sin temblor a la derecha, donde predomina la extensión. En la imagen B se aprecian las características faciales del señor Bachére con una contracción frontal permanente y la activación combinada del músculo frontalis con el orbicular y el platisma que le dan ese aspecto de congelamiento, a diferencia de la placidez de la fascies parkinsoniana típica.